版数：2 個人情報開示等請求書 平成　 年　 月　 日 〒１４１−００２２　東京都品川区東五反田１−１７−１ 株式会社グローバルサイエンス　 個人情報開示等請求窓口　御中 ──────────────── 　　　　(注)上記に、該当個人情報リスト名 等をご記入ください。 以下の請求区分に関して個人情報の開示等の請求をいたします。 ┌─────┬─────┬──┬────────────────────┐ │請求区分 │通知 │ │利用目的の通知 │ │ （注） ├─────┼──┼────┬───────────────┤ │該当箇所に│開示 │ │開示 │ │ │○をご記入├─────┼──┼────┼──┬───┬──┬─────┤ │ください。│訂正等 │ │訂正 │ │ 追加 │ │削除 │ │ ├─────┼──┼────┼──┼───┼──┼─────┤ │ │利用停止等│ │利用停止│ │ 消去 │ │第三者提供│ │ │ │ │ │ │ │ │の停止 │ └─────┴─────┴──┴────┴──┴───┴──┴─────┘ 枠内は必須記載事項となります。ご記入漏れのないようご注意ください。 （注）ご本人が請求する場合に、ご記入ください。 ┌──┬─────┬──────────────────────────┐ │　 │ふりがな │ │ │本 ├─────┼──────────────────────────┤ │人 │氏　　名 │ │ │の ├─────┼──────────────────────────┤ │特 │生年月日 │ 　　　　年　　月　　日 │ │定 ├─────┼──────────────────────────┤ │に │ │〒　　　　　− │ │係 │住　　所 │ │ │る ├─────┼──────────────────────────┤ │情 │電話番号 │ （　　　　　　　）　　　　　− │ │報 ├─────┼─┬──────┬─┬───────┬─┬─────┤ │ │本人確認 │ │運転免許証 │ │写真付き │ │社員証 │ │ │書類等 │ │ │ │住民基本台帳 │ │ │ │ │(来社時） │ │ │ │カード │ │ │ │ │ ├─┼──────┼─┼───────┼─┼─────┤ │ │ │ │旅券 │ │健康保険証 │ │外国人登録│ │ │ │ │(パスポート)│ │(被保険者証) │ │証 原本 │ │ │ │ │ │ │ │ │ (写し) │ │ ├─────┼─┼──────┼─┴───────┴─┴─────┘ │ │郵送、Fax │ │住民票の写し│（注）該当箇所に○をご記入ください。 │ │の場合 │ │ │ │ │(社員証を │ │ │ │ │除く上記 │ │ │ │ │いずれか │ │ │ │ │1つと) │ │ │ │ │右記も必須│ │ │ └──┴─────┴─┴──────┘ （注）本人以外の代理人等が請求する場合のみ、ご記入ください。 ┌──┬──────┬─────────────────────────┐ │　 │ふりがな │ │ │請請├──────┼─────────────────────────┤ │求求│代理人の氏名│ │ │人者├──────┼─────────────────────────┤ │等に│ │〒　　　　　− │ │に関│住　　所 │ │ │よす├──────┼─────────────────────────┤ │るる│電話番号 │（　　　　　）　　　　−　　 　 　　 │ │請情├──────┼─────────────────────────┤ │求報│請求者の氏名│ 　　 │ │の ├──────┼─┬────────────┬──────────┤ │場 │代理人等の │　│親権者　 │⇒戸籍謄本 　　│ │合 │区別/代理権 ├─┼────────────┼──────────┤ │の │等確認書類等│ │相続人　 │⇒戸籍謄本 　　│ │ │(来社時) ├─┼────────────┼──────────┤ │ │(郵送、Faxの│ │代理人が未成年者の │⇒戸籍謄本 　　│ │ │場合は写し) │ │法定代理人である場合 │ 　　│ │ │ ├─┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │代理人が成年被後見人の │⇒後見開始審判書 　│ │ │ │ │法廷代理人である場合 │ 　 │ │ │ ├─┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │代理人が任意代理人 │⇒委任状及び 　│ │ │ │ │である場合 │印鑑登録証明書　　 │ │ │ ├─┼────────────┼──────────┤ │ │ │ │代理人が弁護士、 │⇒当該資格を証明する│ │ │ │ │司法書士、行政書士等 │ 資料(登録番号、職印│ │ │ │ │その業務上委任を受けて │ に係る印鑑登録証明 │ │ │ │ │代理人となる資格を有する│ 書等) 　　 │ │ │ │ │者(資格者）の場合 │ 　　 │ │ ├──────┼─┼──────┬─┬───┴──┬─┬─────┤ │ │開示等請求者│ │運転免許証 │ │写真付き │ │住民票 　│ │ │の本人確認 │ │ 　 │　│住民基本台帳│ │ │ │ │書類等 │ │ │ │カード │ │ │ │ │(来社時） ├─┼──────┼─┼──────┼─┼─────┤ │ │(郵送、Faxの│ │旅券 │ │健康保険証 │ │外国人登録│ │ │場合は写し) │ │(パスポート)│ │(被保険者証)│　│証 原本 │ │ │ │ │ │ │ │　│（写し） │ └──┴──────┴─┴──────┴─┴──────┴─┴─────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │「代理人等の区別」で相続人とお書きになった方のみご記入ください。 　│ ├───────────────────────────────────┤ │請求の必要性（できる限り具体的にご記入ください） 　　　　 │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────┘ （注）該当箇所に○をご記入ください。 ┌───┬─┬─────────────────────────────┐ │請求に│ │書面の郵送　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│ │対する├─┼─────────────────────────────┤ │回答 │ │その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │方法 │ │ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） │ └───┴─┴─────────────────────────────┘ ┌───┬─┬────┬───────────┬────────────┐ │訂　　│ │訂正項目│内容(修正前)　　　　　│内容(修正後)　　　　　　│ │正　　│ ├────┼───────────┼────────────┤ │等　　│ │ │ │ │ │に　　│訂│ │ │ │ │係　　│　├────┼───────────┼────────────┤ │る │ │ │ │ │ │方　　│　│ │ │ │ │法　　│ ├────┼───────────┼────────────┤ │の │正│ │ │ │ │区　　│　│ │ │ │ │分　　├─┼────┼───────────┼────────────┤ │　　　│ │追加項目│ 追加内容　　　　　 │追加理由 │ │　　　│ ├────┼───────────┼────────────┤ │　 │追│ │ │ │ │　 │　│ │ │ │ │　　　│　├────┼───────────┼────────────┤ │ 　│ │ │ │ │ │　 │　│ │ │ │ │　　　│ ├────┼───────────┼────────────┤ │ 　│加│ │ │ │ │　 │　│ │ │ │ │　　　├─┼────┼───────────┼────────────┤ │　　　│ │削除項目│ 削除内容　　　　　 │削除理由 │ │　　　│ ├────┼───────────┼────────────┤ │ 　│削│ │ │ │ │ 　│　│ │ │ │ │　　　│　├────┼───────────┼────────────┤ │ 　│ │ │ │ │ │ 　│　│ │ │ │ │　　　│ ├────┼───────────┼────────────┤ │ │除│ │ │ │ │ 　│　│ │ │ │ └───┴─┴────┴───────────┴────────────┘ ┌───┬─┬─────────────────────────────┐ │利　 │ │目的外利用　理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │用　　│利│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │停　　│用│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │止　　│停│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │等　　│止├─────────────────────────────┤ │に │ │不正な手段による取得　理由： 　　　　　 　 │ │係 │ │ │ │る　　├─┼─────────────────────────────┤ │方 │ │目的外利用　理由： 　　　　　　　　　　　 　 │ │法 │ │　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　 │ │の │消│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │区　　│ ├─────────────────────────────┤ │分　 │去│不正な手段による取得　理由： 　　　　　　　　 │ │　 │ │ │ │　　　├─┼─────────────────────────────┤ │ │第│(提供先又は提供方法並びに停止を求める）理由： 　　　 │ │ │三│ │ │ │者│ │ │ │提│ │ │ │供│ │ │ │停│ │ │ │止│ │ └───┴─┴─────────────────────────────┘